Статья: ГИПОКАЛЬЦИЕМИЧЕСКИЙ ПРИСТУП СУДОРОГ КАК ОСЛОЖНЕНИЕ ТИРЕОИДЭКТОМИИ (клинический случай) (2025)

В данной статье представлен обзор литературы о развитии и регуляции деятельности сальных желез, которые активно изучаются в последние десятилетия. Исследования проводятся на биологическом материале, лабораторных животных, культурах клеток и тканей. Последние достижения в создании диагностических методик, использование методов иммуноцитохимических исследований и иммунофлюоресцентных маркеров расширили возможности изучения кожи.

Цель обзора – систематизация сведений о сальных железах человека по данным отечественных и зарубежных источников с использованием современных методов исследования. В данной статье представлены сведения о развитии, строении и регуляции деятельности сальных желез человека, которые относятся к важнейшим производным кожи и обладают уникальным голокриновым типом секреции. Они выделяют кожное сало, которое формирует водно-липидную мантию на поверхности эпидермиса. Развитие сальных желез начинается на 13–16-й неделе эмбриогенеза и происходит параллельно с развитием волосяных фолликулов и эпидермиса. Их деятельность находится под контролирующим влиянием различных факторов. Это генетическая предрасположенность и факторы окружающей среды, гормоны и негормональные факторы, нейропептиды, фармакологические средства, которые влияют на выработку кожного сала.

Анализ литературных источников проводился в базах данных PubMed, eLIBRARY. RU, КиберЛенинка, которые представляют собой крупные агрегаторы научных публикаций по всему миру. По запросу «sebaceous gland» было получено 10 967 публикаций. Для более глубокого исследования была выбрана 51 публикация из различных отечественных и зарубежных научных изданий. Были изучены научные обзоры и оригинальные исследования, в которых представлены результаты изучения сальных желез. В настоящее время возрастает интерес к изучению различных структур кожи, особенно сальных желез, которые участвуют в регенерации, процессах старения, нейромедиаторных взаимодействиях, трансформациях гормонов и нейропептидов и выполняют сложные нейроэндокринные и иммунологические функции.

Рак прямой кишки является частой причиной смертности во всем мире, поэтому в современной онкоколопроктологии проблема диагностики данной патологии остается одной из актуальных и сложных проблем. Для диагностики рака прямой кишки применяются все методы лучевой визуализации, каждый из которых имеет свои возможности и ограничения. В решении диагностических вопросов также помогает такой рентгеновский метод, как ирригоскопия.

В данной статье продемонстрированы возможности современных методов лучевой визуализации в ранней диагностике и стадировании рака прямой кишки у пожилой пациентки.

Сифилис – одно из социально значимых и опасных заболеваний, которое продолжает вызывать тревогу в медицинском и общественном сознании из-за своей распространенности и серьезных последствий. Сифилис, вызванный Tr. Pallidum, может передаваться различными путями, включая половой, трансплацентарный, трансфузионный и контактно-бытовой. Характерный для сифилиса ход заболевания делится на три периода: первичный, вторичный и третичный, каждый с собственными специфическими симптомами. Вторичный период проявляется различными морфологическими изменениями на коже, такими как розеолы, папулы, везикулы и другие. Кроме кожи инфекция затрагивает внутренние органы, чаще сердечно-сосудистую систему в виде миокардитов, эндокардитов и нервную систему.

В статье представлен клинический случай вторичного рецидивного сифилиса у женщины, его особенности и проявления, показан подход к диагностике и терапии данного заболевания. Учитывая рост числа случаев сифилиса и его серьезность, необходимо обращать внимание на профилактику и своевременное лечение заболевания. Цель работы – обратить внимание врачей на клинический полиморфизм проявлений вторичного рецидивного периода сифилиса.

Рак молочной железы (РМЖ) является наиболее распространенным видом рака и основной причиной смерти от злокачественных новообразований у женщин во всем мире [16, 23]. В европейских странах РМЖ диагностируется у 28,7% женщин и является причиной 16,5% смертей [11, 12]. В настоящее время около 80% пациенток с РМЖ – это женщины старше 50 лет. Согласно данным ВОЗ, выживаемость женщин с РМЖ на ранней стадии намного выше, чем на поздней.

Заболеваемость РМЖ составляет примерно 145 случаев на 100 000 женщин, а смертность – 33 случая на 100 000 женщин в год [10, 15]. Ожидается, что у каждой восьмой женщины в возрасте 45–55 лет в течение жизни может возникнуть РМЖ [7, 19].

Маммографический скрининг позволяет диагностировать рак на более ранних стадиях, снизить смертность от РМЖ на 40% благодаря возможности выявлять предраковые состояния и рак на самой ранней стадии [14, 20]. Это может быть достигнуто только при участии в скрининге не менее 70% женщин [8]. Маммография и ультразвуковое исследование (УЗИ) являются основными методами скрининга для диагностики РМЖ.

В Российской Федерации с целью ранней диагностики РМЖ проводится диспансеризация определенных групп населения.

В работе представлено иммуногистохимическое исследование больших сальников при серозных пограничных опухолях яичников. Роль скавенджер-рецепторов в клетках большого сальника при данной патологии изучена недостаточно. Поэтому настоящая работа представляет научный интерес, а исследуемая тема является актуальной.

Цель исследования – анализ уровня экспрессии скавенджер-рецепторов на макрофагах большого сальника при серозных пограничных опухолях яичников.

Материалы и методы. В исследовании определялась экспрессия иммунногистохимическими методами скавенджер-рецепторов на макрофагах большого сальника 40 пациенток. Критерии включения в исследование: наличие у пациенток серозных пограничных опухолей яичников, хирургическое лечение пограничных опухолей яичников с оментэктомией, а также возраст пациенток от 20 до 45 лет. Критерии исключения: тяжелые сопутствующие заболевания у пациенток. Оценивалась экспрессия скавенджер-рецепторов на макрофагах большого сальника. Исследовались маркеры макрофагов CD91 (SR-L1), CD204 (SR-A1), CD68 (SR-D1): применялись антитела к маркерам макрофагов CD91, CD204, CD68. Проводилось морфометрическое исследование препаратов. Для статистической обработки полученных результатов применялась программа STATISTICA 10 («StatSoft»).

Результаты исследования. При исследовании препаратов больших сальников при серозных пограничных опухолях яичников при оценке уровня экспрессии CD91 (SR-L1) показано, что при серозных пограничных опухолях без имплантационного поражения средний балл экспрессии CD91 оказался ниже по сравнению с аналогичным показателем при серозных пограничных опухолях с имплантационным поражением. Анализ экспрессии CD204 (SR-A1) в большом сальнике продемонстрировал, что при серозных пограничных опухолях без имплантационного поражения средний балл экспрессии CD204 оказался ниже по сравнению с таковым при серозных пограничных опухолях с имплантационным поражением. При оценке уровня экспрессии CD68 (SR-D1) в большом сальнике установлено, что при серозных пограничных опухолях без имплантационного поражения средний балл экспрессии CD68 оказался ниже по сравнению с аналогичным при серозных пограничных опухолях с имплантационным поражением.

Выводы. Большой сальник принимает участие в осуществлении иммунных реакций за счет популяции макрофагов, экспрессирующих скавенджер-рецепторы. Эти клетки запускают инициацию противоопухолевого иммунитета за счет повышения количества CD68+, CD91+, CD204+ и имеют способность ингибировать формирование опухолевой диссеминации.

Интраоральный сканер (IOS) – это современное устройство для сканирования полости рта, которое применяется в различных областях стоматологии, чаще всего для создания цифровых слепков. В то же время для диагностики кариеса зубов этот метод используется редко.

Цель исследования – оценка диагностической эффективности 3D-сканирования, сравнение с данными 3D-рентгенографии и клинического обследования при «скрытом» кариесе на контактных поверхностях зубов.

Материалы и методы. В исследовании приняли участие 20 человек в возрасте от 16 до 18 лет. Все пациенты прошли клиническое стоматологическое обследование по общепринятым методикам с заполнением карты обследования стоматологического больного № 043/у, 3D-рентгенографию челюстно-лицевой области и 3D-сканирование зубных рядов. Результаты исследования были подтверждены статистической обработкой данных методом вариационной статистики с подсчетом критерия Стьюдента.

Результаты. Наличие скрытых процессов на контактной поверхности зуба можно диагностировать с помощью рентгенографии или сканирования в 90% случаев, в то время как при визуальном осмотре только в 60% (р > 0,5). 3D-сканирование также позволяет установить факт наличия «скрытого» кариозного поражения зубов в большем проценте случаев по сравнению с визуальным клиническим осмотром и зондированием поверхности коронки зуба.

Выводы. Выявлены высокая диагностическая эффективность 3D-сканирования и 3D-рентгенографии по сравнению с клиническим обследованием при определении «скрытого» кариеса на контактных поверхностях зубов (р < 0,5) и одинаковая результативность цифровых методов обследования в данном случае (р > 0,5). Применение 3D-сканирования имеет преимущества в тех случаях, когда другие дополнительные методы обследования, в частности рентгенография, противопоказаны или их невозможно выполнить технически.

При наличии опухолеподобного образования воспалительной и опухолевой природы мягкотканной структуры челюстно-лицевой области необходима своевременная дифференциальная диагностика данной патологии. Применение дополнительных диагностических приемов обосновано увеличением статистических показателей числа больных с патологией мягких тканей челюстно-лицевой области среди стоматологических пациентов. Актуальной проблемой стоматологии остается снижение количества осложнений, в том числе – с поражением мягких тканей челюстно-лицевой области.

Цель исследования – оценка диагностических возможностей ультразвуковых технологий при обследовании пациентов с патологиями мягкотканных структур челюстнолицевой области.

Материал и методы. Высокочастотное ультразвуковое исследование мягких тканей лица, подчелюстной и околоушной областей выполнено у 20 здоровых лиц и 39 пациентов с патологией мягких тканей челюстно-лицевой области. Использованы ультразвуковые сканеры RS80 (Samsung Medison, Корея), Resona 7 (Mindray, Китай) с линейными датчиками 11–23 МГц. Средний возраст пациентов мужского пола составил 34,6±0,34 года, женского пола – 32,6±0,51 года (р < 0,001). Среди пациентов преобладала доля лиц трудоспособного возраста – 53,84% (24 человека).

Результаты. Установлено статистически значимое преобладание лиц женского пола над мужчинами с патологией мягких тканей челюстно-лицевой области (р < 0,001). В зависимости от характера выявленной патологии челюстно-лицевой области и зоны выполненного ультразвукового исследования пациенты распределены на следующие группы: N1 (n = 17) – воспалительная патология мягких тканей лица и подчелюстной области; N2 (n = 4) – опухолевая патология мягких тканей лица и подчелюстной области, N3 (n = 8) – патология слюнных желез (р < 0,001).

Выводы. Диагностические возможности ультразвуковых технологий в оценке состояния мягких тканей челюстно-лицевой и поднижнечелюстной областей заключаются в объективной возможности четкой дифференцировки всех анатомических мягкотканных структур исследуемых зон в норме и при патологии, что позволяет дифференцировать воспалительные и опухолевые образования мягких тканей и заболевания слюнных желез.

Наличие инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека, повышает риск развития онкологических заболеваний, отягощает течение и ухудшает их прогноз в качестве коморбидного состояния. Вероятность развития лимфомы Ходжкина у пациентов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека, выше популяционной в 3–10 раз, на фоне приема антиретровирусной терапии риск развития лимфомы Ходжкина увеличивается в 20–30 раз. Логичным будет предположение об увеличении бремени медицинских расходов у данной категории пациентов по сравнению с пациентами, страдающими онкологическими заболеваниями без сопутствующей инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека. К сожалению, несмотря на наличие ряда исследований, тематика определения объемов и структуры затрат, их сравнительной фармакоэкономической оценки лечения лимфомы Ходжкина у пациентов с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека, и без таковой в значительной степени не раскрыта.

Цель исследования – определение объемов и структуры затрат на лечение пациентов с лимфомой Ходжкина из двух групп: ассоциированной с вирусом иммунодефицита человека и без него, прошедших терапию на базе Московского клинического научного центра им. А. С. Логинова Департамента здравоохранения города Москвы с использованием фармакоэкономического моделирования по методу «древа решений».

Материалы и методы. Для расчета стоимости затрат была использована рестроспективная группа пациентов, получавших лечение в Московском клиническом научном центре им. А. С. Логинова с июня 2015 по декабрь 2023 г. в рамках применяемых на 2024 г. клинических рекомендаций. Все пациенты были старше 18 лет. Объем выборки – 67 человек, 34 пациента с лимфомой Ходжкина, ассоциированной с вирусом иммунодефицита человека, 33 – с негативным статусом по вирусу иммунодефицита человека. Сформированная выборка протестирована с использованием тестов совместимых пар (matched pair analysis): Манна–Уитни, Фишера, Вилкоксона, 2, подтвердивших случайность подобранных групп. Для определения затрат использованы фармакоэкономическое моделирование с использованием «древа решений», технологические карты к прейскуранту медицинской организации за вычетом маржинальной надбавки, предельные отпускные цены на лекарственные препараты из списка жизненно важных, для остальных препаратов – согласно закупочным ценам государственных контрактов в 2024 г. Для расчета медианного и среднего значений затрат учитывались этапы первичной диагностики, оценки ремиссионного статуса с помощью позитронно-эмиссионной томографии – компьютерной томографии, курсов полихимиотерапии, таргетных препаратов, аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. Для расчета потребности в лекарственных препаратах были использованы медианные площадь поверхности тела и вес пациентов из выборки: 1,85 м2 и 70,9 кг.

Результаты. В группе пациентов с лимфомой Ходжкина без сопутствующей инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека, медианные затраты на лечение, включая первичную диагностику, были равны 584 641 руб., в случае наступления осложнений терапии медианные затраты составили 3 935 167 руб., медианная стоимость лучевой терапии была равна 260 800 руб. В группе пациентов с лимфомой Ходжкина и течением инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека, медианные затраты на лечение составили 440 616 руб. без осложнений, в случае интенсификации терапии, направленной на лечение осложнений, – 1 020 332 руб., лучевая терапия у данных пациентов не проводилась. Средние значения затрат на диагностику и лечение одного пациента в обеих группах: 1 017 038 руб. без осложнений для пациентов с лимфомой Ходжкина без сопутствующей инфекции, вызванной вирусом иммунодефицита человека, 3 578 882 руб. для этой же группы уже с осложнениями; в группе лимфомы Ходжкина, ассоциированной с инфекцией, вызванной вирусом иммунодефицита человека, без осложнений – 852 010 руб., с осложнениями – 2 416 962 руб.

Выводы. Фармакоэкономическое моделирование с использованием «древа решений» – один из наиболее простых и доступных фармакоэкономических инструментов, позволяющих рассчитать средние и медианные затраты на лечение пациентов с онкогематологическим заболеванием и коморбидной патологией, влияющей на прогноз. Дополнительную информацию о клинико-экономической эффективности метода лечения дает проведение фармакоэкономического анализа с расчетом клинических показателей и определением стоимости единицы эффективности. Проведение фармакоэкономического анализа позволяет лучше понять факторы, повлиявшие на увеличение затрат, и определить пути их оптимизации.

В случаях небольших мочевых конкрементов (менее 5 мм) в серошкальном ультразвуковом режиме исследования затруднена дифференциальная диагностика между предполагаемым почечным конкрементом и гиперэхогенными очагами, вызванными другими факторами (сосудистыми или паренхиматозными). В связи с этим важно найти дополнительный диагностический ультразвуковой критерий для достоверной визуализации камней в мочевых путях.

Цель исследования – оценка информативности и диагностической значимости ультразвукового артефакта мерцания в верификации мелких мочевых камней.

Материал и методы. В исследование включены 100 пациентов с мочекаменной болезнью и 25 здоровых взрослых лиц. Пациенты с мочекаменной болезнью были разделены на две группы (N1 и N2 с равным количеством пациентов в них), здоровые лица составили группу N3. Всем лицам, включенным в исследование, выполнено ультразвуковое исследование в В-режиме и режиме цветового допплеровского картирования органов мочевыделительной системы, мультиспиральная компьютерная томография без контрастного усиления органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Использованное оборудование: ультразвуковые сканеры с конвексным датчиком (2,5–5,0 мГц, Mindray MX7, Китай; Philips, Голландия; Toshiba, Япония) и компьютерный томограф Siemens SOMATOM Drive 2128 (Siemens Healthineers, Германия). Проведен анализ ультразвукового артефакта мерцания в качестве диагностического критерия в верификации конкрементов мочевых путей размерами менее 5 мм.

Результаты. Пациентам группы N1 сначала выполнялась нативная мультиспиральная компьютерная томография, затем тем из них, у которых были выявлены камни в мочевых путях, для выявления артефакта мерцания производилось ультразвуковое исследование почек. Мультиспиральная компьютерная томография позволила определить 108 мочевых камней у пациентов этой группы. С помощью ультразвукового исследования в В-режиме, проведенного отобранным по результатам мультиспиральной компьютерной томографии пациентам, зафиксирован 71 конкремент, в режиме цветового допплеровского картирования – наличие артефакта мерцания в 142 случаях. Пациентам группы N2 сначала было произведено ультразвуковое исследование почек и мочевых путей со специальными настройками для выявления артефакта мерцания, затем мультиспиральная компьютерная томография брюшной полости и забрюшинного пространства без контрастного усиления. С помощью ультразвукового исследования, проведенного в В-режиме, у пациентов этой группы было обнаружено 35 мочевых камней. При использовании режима цветового допплеровского картирования с применением дополнительных настроек и регистрации артефакта мерцания было обнаружено еще 68 конкрементов в мочевых путях. Целенаправленно проведенная мультиспиральная компьютерная томография почек подтвердила конкременты во всех 68 случаях в разных отделах мочевых путей, зафиксированных при ультразвуковом исследовании. При этом у 4 пациентов были установлены множественные (до 7) мочевые конкременты. Анализ применения артефакта мерцания в качестве ультразвукового критерия при выявлении мочевых конкрементов показал высокую информативность ультразвукового исследования с дополнительными настройками (чувствительность и специфичность – 94,4% и 100% соответственно). По результатам исследования можно предположить, что артефакт мерцания при ультразвуковом исследовании в режиме цветового допплеровского картирования является диагностическим признаком (критерием), а не «артефактом».

Вывод. Использование артефакта мерцания как дополнительного критерия к стандартному ультразвуковому исследованию почек и мочевых путей позволило улучшить диагностику мелких мочевых камней. При этом информативность ультразвукового исследования с дополнительными настройками при артефакте мерцания по чувствительности достигла 94,4%, а специфичность – 100%.

Постхолецистэктомический синдром – сложный симптомокомплекс функционального генеза, наблюдающийся у ряда больных после перенесенной холецистэктомии. Для диагностики постхолецистэктомического синдрома пациенты проходят обследование в несколько этапов, а лечением осложнений постхолецистэктомического синдрома служит хирургическое вмешательство. Именно поэтому очень важно для избежания увеличения числа хирургической коррекции осложненного течения постхолецистэктомического периода своевременно диагностировать отклонения в работе билиарной системы. Изначально отклонения, возникающие в билиарной системе после холецистэктомии, могут не поддаваться диагностированию по принятому алгоритму, и все показатели, включая лабораторные и инструментальные, не чувствительны к начинающимся изменениям. Эластография печени – один из современных методов исследования жесткости паренхимы печени, применяющихся у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом. Этот метод, в отличие от ультразвукового исследования, позволяет измерить степень фиброза и на ранних этапах изменения структуры печени указать на возникающие проблемы работы гепатобилиарной системы.

Целью исследования явилась оценка клинико-диагностических возможностей авторской методики эластографии печени при исследовании пациентов с постхолецистэктомическим синдромом.

Материалы и методы. Все пациенты с постхолецистэктомическим синдромом были обследованы по разработанной нами методике (1-я группа) и по методике, принятой в лечебном учреждении до этого (2-я группа). 1-я группа – пациенты с холецистэктомией в анамнезе (n = 27, 51,9%), обследованные по протоколам согласно клиническим рекомендациям, которые включают в себя проведение магнитно-резонансной холангиопанкреатографии, биохимического анализа крови (аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, билирубин, щелочная фосфатаза), мультипараметрического ультразвукового исследования (В-режим, эластография сдвиговой волной во всех зонах интереса). Несмотря на достаточное количество преимуществ, данный диагностический алгоритм имеет ряд недостатков: значительные временные затраты, необходимые для проведения исследования, отсутствие диагностической чувствительности на начальных этапах изменений билиарной системы (клинические проявления не выражены или выражены незначительно, лабораторные данные в пределах нормальных значений). 2-я группа – пациенты с холецистэктомией в анамнезе (n = 25, 48,1%). Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием Statistica 7, Statistical Package for the Socail Sciences – 10, ROC-анализа (рабочая характеристика приемника), сравнительного теста receiver operating characteristic – анализа (MedCalc) c 95%-м доверительным интервалом.

Результаты. Обследование пациентов проводилось по предлагаемой нами методике и включало два основных этапа и один дополнительный. Первый этап – проведение компрессионной эластографии с определением участков наибольшей жесткости, которые локализуются при постхолецистэктомическом синдроме в VI или VII сегментах. Вторым (основным) было проведение двумерной эластографии сдвиговой волны. Зоны интереса: VI–VIII сегменты, IV–V, II–III и фрагмент I сегмента, выполнение не менее трех измерений. При анализе полученных данных учитывались все группы факторов (пациентозависимые, аппаратозависимые, операторозависимые), влияющие на конечный результат. Третьим (дополнительным) этапом было применение разработанного нами алгоритма: проведение компрессионной эластографии печени у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом, оценка результатов, затем проведение двумерной эластографии сдвиговой волны, где показатели двумерной сдвиговолновой эластографии печени прицельно оценивали в зоне локализации наибольшей жесткости по данным компрессионной эластографии, соответственно VI–VIII сегменты. Затем анализировалось время, потраченное на одно и то же исследование при применении рутинной и авторской методик, оценивались их информативность (количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов) и воспроизводимость. На этапе исследования врачам была предоставлена возможность работы по двум диагностическим алгоритмам: соответствующему клиническим рекомендациям и по авторской методике, предложенной нами. Первый алгоритм не вызывал трудностей с воспроизводимостью (время исследования варьировалось и в среднем составляло около 30 мин). Время исследования по второму алгоритму превышало время первого (33 мин в среднем на исследование). Но общие временные затраты на исследование сокращались ввиду соблюдения этапности исследования по предложенному нами алгоритму (временные затраты по авторской методике исследования составляли 19 мин). По результатам исследования было оценено количество ложноположительных и ложноотрицательных результатов для методики, соответствующей клиническим рекомендациям (25% и 40% соответственно), и авторской методики (15% и 25% соответственно). Поэтому предложенный нами алгоритм дает значительную диагностическую информативность при исследовании групп пациентов с постхолецистэктомическим синдромом.

Выводы. Предлагаемая методика сочетания компрессионной и двумерной эластографии сдвиговой волны у пациентов с постхолецистэктомическим синдромом увеличивает ее воспроизводимость и снижает число ложноположительных и ложноотрицательных результатов, что способствует верному выбору тактики лечения.