Статья: Лечение тромбоэмболии легочной артерии у «хрупких» пациентов (2023)

В статье приведен пример успешного хирургического лечения пациента пожилого возраста с артериально-мочеточниковым свищом в условиях инфицированного сосудистого протеза после многочисленных артериальных реконструкций на аорто-подвздошном сегменте при участии мультидисциплинарной команды. Восстановление магистрального кровотока в аорто подвздошной зоне с помощью шунтирования или протезирования относится к технически сложным операциям, особенно у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями и при инфицировании ранее установленных протезов. Это связано с высокой частотой осложнений, которые, по разным источникам, колеблются от 19,2 до 45%. Методом выбора купирования критической ишемии в таких случаях может быть выполнение экстраанатомических реконструктивных вмешательств, которые являются малотравматичными. Применение указанной тактики нередко становится единственной возможностью сохранения конечности в такой клинической ситуации. Выраженный рубцово-спаечный процесс в брюшной полости и забрюшинном пространстве, обусловленный многочисленными реконструктивными операциями на инфраренальном отделе аорты, в ряде случаев может быть причиной стриктур мочеточника, что требует участия уролога при лечении таких пациентов. Артериально-мочеточниковая фистула (АМФ) относится к редким, но потенциально смертельным осложнениям. Несмотря на увеличение числа зарегистрированных случаев АМФ и клиническую осведомленность, не всегда распознается своевременно. Прогноз в таких случаях может зависеть от продолжительности периода между первыми клиническими проявлениями и началом лечения. В подавляющем большинстве случаев АМФ располагается в области пересечения мочеточника и бифуркации общей подвздошной артерии. Наиболее эффективным методом диагностики АМФ считается ангиография, хотя ее чувствительность составляет лишь 62%. По мнению большинства авторов, установка эндоваскулярного стент-графта при АМФ предпочтительнее по сравнению с открытым оперативным вмешательством (смертность составляет 4 и 11% соответственно). Однако в каждом конкретном случае тактику лечения определяют индивидуально.

Интимальная саркома является редкой злокачественной опухолью с очень плохим прогнозом. Частота встречаемости среди всех сарком менее 1%. Первичной локализацией опухоли чаще всего является аорта и легочная артерия. Другие локализации составляют около 10% от всех наблюдений. Данная опухоль имеет крайне неспецифическую картину, характеризуется трудной диагностикой и плохим прогнозом. Основным методом лечения является хирургический – иссечение пораженного сосуда и окружающих тканей с интероперационным гистологическим исследованием, артериальная реконструкция. В литературе описано около 140 случаев интимальной саркомы. Мы приводим собственное наблюдение интимальной саркомы. В представленном клиническом наблюдении первичной локализацией опухоли была общая бедренная артерия. Больная поступила с клинической картиной ложной аневризмы бедренной артерии, которая была расценена как посттравматическая, без тромбоза или эмболии дистального русла и признаков ишемии конечности. Проводились неоднократные реконструктивные хирургические вмешательства по поводу диагностированной ложной аневризмы. Интраоперационная картина ничем не указывала на онкологический процесс. После выписки в течение полугода было два повторных обращения по экстренным показаниям в связи с аррозивным кровотечением в зоне операции. Признаков парапротезной инфекции не было. Онкологический процесс был заподозрен при появлении и росте объемного образования в паховой области, что стало поводом для выполнения гистологического исследования. Окончательный диагноз был установлен в поздней стадии заболевания, когда радикальное хирургическое лечение было невыполнимо. Проводимое химиотерапевтическое лечение не дало существенного эффекта, что привело к неблагоприятному исходу.

Введение. Пациентам, подвергаемым плановой реваскуляризации миокарда, требуются 6 мес. двойной антитромбоцитарной терапии (ДАТТ), включающей аспирин и клопидогрел. У пациентов с мультифокальным атеросклеротическим поражением (МФА) может быть разумным продление ДАТТ. Дополнительный учет лабораторных показателей, отражающих чувствительность к клопидогрелу, может быть полезен при оценке эффективности и безопасности длительной ДАТТ.

Цель. Определить значимость лабораторных показателей, отражающих чувствительность к клопидогрелу, в оценке прогноза пациентов с МФА, получающих длительную ДАТТ после реваскуляризации миокарда.

Материалы и методы. 128 пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и МФА из проспективного Регистра антитромботической терапии (РЕГАТА-1), ClinicalTrials NCT04347200. Условием отбора являлось выполнение плановой реваскуляризации миокарда, запланированный прием ДАТТ в течение не менее года и дополнительное определение чувствительности к клопидогрелу – остаточной реактивности тромбоцитов (ОРТ) и полиморфизмов гена CYP2C19*. Проанализированы тромботические осложнения (ТО) в любых сосудистых бассейнах и геморрагические осложнения (ГО) (BARC 2–5).

Результаты. Медиана ДАТТ составила 380 дней, ИКР (346, 447). Частота ТО и ГО (большинство – BARC 2) составила 9,9 и 4,4 случая на 100 пациенто-лет. Связи ТО с уровнем ОРТ и фармакогенетическими показателями не было. У носителей аллелей CYP2C19*17 имелась тенденция к более высокой частоте ГО по сравнению с носителями «дикого» генотипа (63 против 29%, p = 0,05). Частота ГО у больных с ОРТ < 147 PRU (два нижних квинтиля) была выше по сравнению с частотой ГО в 3 верхних квинтилях распределения: 12 против 3%, р = 0,041. ОРТ утратила значимость в многофакторном анализе, а независимым лабораторным предиктором ГО оказалось носительство аллелей CYP2C19*17 (ОР 4,8).

Заключение. У пациентов с МФА, являющихся кандидатами для длительной ДАТТ после реваскуляризации миокарда, можно обсуждать возможность дополнительной фармакогенетической оценки действия клопидогрела (аллельные варианты CYP2C19*17) с целью прогнозирования кровотечений.

В обзоре обсуждаются современные подходы к составу и продолжительности антитромбоцитарной терапии у больных с острыми коронарными синдромами. Как известно, «стандартным» является назначение аспирина вместе с активным блокатором P2Y12-рецепторов тромбоцитов на протяжении 12 мес. Такой подход эффективно предотвращает развитие тромботических осложнений, но закономерно ассоциируется с увеличением риска кровотечений. Понимание проблемы кровотечений способствовало организации исследований, специально направленных на оценку эффективности и безопасности ранней (через 1–3 мес.) отмены аспирина с сохранением монотерапии блокатором P2Y12-рецепторов. Серии метаанализов исследований, выполненные в течение последних нескольких лет, показали в целом сходные результаты. У больных, в отношении которых была выбрана стратегия сокращенной терапии, отмечалось снижение частоты кровотечений и отсутствие «компрометации» в отношении тромботических осложнений. Среди всех блокаторов P2Y12-рецепторов тромбоцитов наилучшая доказательная база имеется для тикагрелора, монотерапия которым приводила не только к ожидаемому снижению числа кровотечений, но и к положительному влиянию на смертельные исходы, риск которых уменьшился почти на 15%. До недавнего времени монотерапия тикагрелором разрешалась у больных, не имеющих высокого риска кровотечений, однако на сегодняшний день оптимальное соотношение эффективности и безопасности продемонстрировано и у больных высокого геморрагического риска. Таким образом, существующая доказательная база свидетельствует в пользу новой, альтернативной стратегии минимизации кровотечений, предполагающей переход на монотерапию блокатором P2Y12 у реваскуляризированных больных спустя 3–6 мес. от момента индексного острого коронарного синдрома. Логично использовать такую тактику для лиц без высокого риска ишемических событий и при отсутствии таковых в период начального лечения двумя антиагрегантами.